全文發(fā)布：浙江省老年健康服務(wù)專項行動實施方案（附全文）
浙江省衛(wèi)生健康委 省財政廳關(guān)于印發(fā)浙江省老年健康服務(wù)專項行動實施方案（2022-2025年）的通知
浙衛(wèi)發(fā)〔2022〕17號
各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）、財政局：
現(xiàn)將《浙江省老年健康服務(wù)專項行動實施方案（2022-2025年）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真組織實施。
浙江省衛(wèi)生健康委
浙江省財政廳
2022年5月10日
?。ㄐ畔⒐_形式：主動公開）
浙江省老年健康服務(wù)專項行動實施方案（2022—2025年）
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院加強新時代老齡工作的決策部署，協(xié)同推進積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略和高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)，著力打造“浙里健康”“浙里康養(yǎng)”金名片，完善老年健康支撐體系，統(tǒng)籌推進老年健康促進行動，切實提高老年人健康水平，助力2025年基本建成健康浙江，特制定浙江省老年健康服務(wù)專項行動實施方案（2022—2025年）。
一、工作目標
堅持“以健康為中心”，推進老年疾病預(yù)防關(guān)口前移，制定實施針對老年人視力功能、口腔健康、營養(yǎng)狀況、認知功能、心理健康等早期篩查干預(yù)措施，建立老年人健康評估與功能維護機制，開發(fā)應(yīng)用數(shù)字健康服務(wù)技術(shù)，提升老年人健康管理水平，促進健康老齡化。
自2022年起，逐步在全省開展老年人“光明”“口福”“營養(yǎng)改善”“失智老人關(guān)愛”和健康服務(wù)“智慧助老”五大行動；至2025年，全省完成老年糖尿病患者眼底篩查20萬人以上，為200萬以上的老年人建立口腔檔案和營養(yǎng)監(jiān)測檔案，開展老年癡呆預(yù)防干預(yù)和心理關(guān)愛10萬人以上，開發(fā)老年數(shù)字健康服務(wù)重大應(yīng)用5項以上，老年人電子健康檔案開放率達80%以上。
二、老年健康服務(wù)“五大行動”
（一）老年人“光明”行動?？h（市、區(qū)）組織開展老年糖尿病患者眼底篩查，以老年糖尿病患者為重點，開展眼底病的早篩早診早治，降低老年人致盲率。依托城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體建立眼科?？坡?lián)盟，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病一體化門診建設(shè)，推動開展老年糖尿病患者眼底篩查，建立眼底照相“基層檢查、上級診斷”服務(wù)模式?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強糖尿病患者的精細化健康管理，對眼底篩查結(jié)果異常的老年人，引導(dǎo)或幫助轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進一步檢查、診斷、治療，降低糖尿病眼底病變等并發(fā)癥發(fā)生率。
（二）老年人“口?！毙袆??？h（市、區(qū)）組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在老年人健康體檢中開展口腔健康狀況檢查評估，建立老年人口腔健康檔案，將普及口腔健康知識和防治口腔疾病相結(jié)合，加強老年人自我口腔健康管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、口腔專科醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院口腔科、公共衛(wèi)生機構(gòu)之間要建立職責分工明確、優(yōu)勢資源互補的合作機制，促進老年人牙周、口腔黏膜病變等疾病早診早治，穩(wěn)步提高老年人口腔健康水平。
（三）老年人營養(yǎng)改善行動。縣（市、區(qū)）組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)合老年人健康體檢，參照“老年人營養(yǎng)不良風險評估”標準，采用簡易微型營養(yǎng)評估表進行篩查，結(jié)合老年人患病情況、血紅蛋白等檢驗指標對老年人營養(yǎng)狀況進行評估，為老年人建立營養(yǎng)監(jiān)測檔案。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目等，對老年人給予膳食營養(yǎng)指導(dǎo)，提倡“減鹽、減油、減糖”，引導(dǎo)老年人形成科學的膳食習慣，降低老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率；對篩查結(jié)果為營養(yǎng)不良的老年人及低體重高齡老年人，要引導(dǎo)或幫助轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)進行專項營養(yǎng)干預(yù)；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，開展中醫(yī)藥治未病健康行動；逐步建立滿足不同老年人群需求的營養(yǎng)改善措施，提高老年人群的整體健康水平。
?。ㄋ模┦е抢先岁P(guān)愛行動。各級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立工作隊伍，結(jié)合實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和老年人健康體檢，以及民政部門組織實施的老年人自理能力篩查情況，對老年人開展慢性病自我健康管理、膳食營養(yǎng)、適宜運動等老年癡呆綜合防控措施。對評估結(jié)果異常的老年人，引導(dǎo)或幫助轉(zhuǎn)診到精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)做進一步診斷。對診斷為輕度認知障礙的老人，由基層醫(yī)生開展常態(tài)化認知訓(xùn)練，減少和延緩老年人癡呆的發(fā)生和發(fā)展。對確診老年癡呆的患者，對其家屬和照料者開展培訓(xùn)，提高干預(yù)效果，改善生活品質(zhì)。對有心理健康問題的老人提供心理咨詢或及時幫助轉(zhuǎn)診。
?。ㄎ澹├夏耆私】怠爸腔壑稀毙袆印８鞯匾岳夏耆巳芷诮】倒芾頌榍腥肟?，以區(qū)域全民健康信息平臺為支撐，集成醫(yī)療和公共衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)，開發(fā)建設(shè)老年人健康監(jiān)測、疾病篩查評估、健康管理方面的數(shù)字化應(yīng)用，智慧化助力老年人提高健康素養(yǎng)和自我健康管理能力。省級制定老年數(shù)字健康服務(wù)相關(guān)應(yīng)用的建設(shè)指南、規(guī)范、標準，推動市、縣（市、區(qū)）建設(shè)開發(fā)人工智能（AI）隨訪、居家遠程健康監(jiān)測等老年數(shù)字健康服務(wù)重大應(yīng)用，促進老年人電子健康檔案開放共享。
三、組織實施
（一）試點探索。2022年在海鹽縣先行試點基礎(chǔ)上，在溫州、湖州、嘉興全市域和18個縣（市、區(qū)）（名單見附件1）開展老年健康服務(wù)專項行動試點，結(jié)合民政部門組織的老年人自理能力篩查，有針對性地開展老年人分類分級健康管理，加強老年人功能維護，并實現(xiàn)數(shù)據(jù)部門共享。
?。ǘ┓€(wěn)步擴面。在總結(jié)試點工作基礎(chǔ)上，2023年起視情逐步擴面推進，每年完成一定數(shù)量的老年人健康評價和健康管理，不斷完善工作流程和服務(wù)規(guī)范，建立起符合浙江實際的老年人健康評估與功能維護機制，結(jié)合數(shù)字化改革，穩(wěn)步推進老年健康“智慧助老”行動。
四、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。老年健康服務(wù)專項行動是我省高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)，打造“浙里健康”標志性成果和“浙里康養(yǎng)”金名片的突破性抓手之一。各地要充分認識實施老年健康服務(wù)專項行動的重要性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，將專項行動列入共同富裕示范區(qū)建設(shè)的重點任務(wù)加以推進落實?？h級衛(wèi)生健康行政部門要建立工作專班，集合醫(yī)療衛(wèi)生資源和工作力量，分解落實年度任務(wù)目標；縣級財政部門要加強經(jīng)費保障，統(tǒng)籌公共衛(wèi)生服務(wù)等經(jīng)費，用于老年健康服務(wù)專項行動。
?。ǘ┘訌娂夹g(shù)支撐。各級衛(wèi)生健康行政部門要組織開展老年健康服務(wù)專項行動基層能力培訓(xùn)，針對眼底鏡篩查、口腔檢查、營養(yǎng)評估、膳食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等業(yè)務(wù)進行專題培訓(xùn)?？h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院及城市醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院要發(fā)揮技術(shù)輻射引領(lǐng)作用；各級疾控機構(gòu)、精神衛(wèi)生中心等專業(yè)機構(gòu)要指導(dǎo)和支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實各項篩查任務(wù)。
?。ㄈ┘訌娦畔⒒ㄔO(shè)。各地要升級改造有關(guān)信息系統(tǒng)，在老年人健康體檢表中增加相應(yīng)的篩查項目字段或評估表單，承擔服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要及時將老年健康服務(wù)專項行動的篩查評估信息錄入系統(tǒng)，按時向省級衛(wèi)生健康信息平臺上傳數(shù)據(jù)。
?。ㄋ?加強績效評價。省級將老年健康服務(wù)專項行動目標指標納入“浙里健康”“浙里康養(yǎng)”評價體系，建立督查和績效評價機制，對縣（市、區(qū)）老年健康服務(wù)專項行動實施情況開展督查和定期績效評價。
附件：2022年老年健康服務(wù)專項行動試點名單.docx
